Nefrotik Sendrom ve Yüksek Tansiyon

Nefrotik sendrom nedir?

Nefrotik sendrom (Nephrotic syndrome) bir çok hastalığa bağlı olarak ortaya çıkabilen ve esas olarak idrarda protein kaybı (proteinüri) ile seyreden bir hastalıktır. İdrar ile günlük protein kaybı 3.5 gram üzerindedir. Ayrıca kan Albümin düzeyi azalır (hipoalbuminemi, kandaki albümin düzeyinin 3.0 g/dL altında olması), kan yağlarında artış olur (hiperlipidemi), idrarda yağ damlacıkları bulunur (lipidüri).

Normal bir yetişkinde, 24 saatte idrarla vücuttan atılan protein miktarı150 mg‘ın altındadır.

Nefrotik sendrom ve yüksek tansiyon

Nefrotik sendrom ile yüksek tansiyon (hipertansiyon) arasında çift yönlü ve ilaçlarla da etkileşen karmaşık bir ilişki vardır; bazı durumlarda nefrotik sendrom tansiyonu yükseltir, bazı durumlarda da uzun süreli hipertansiyon böbreği bozup nefrotik tabloya yol açabilir.

Nefrotik sendrom olan çocukların yaklaşık yarısında yüksek tansiyon gelişmektedir.

Nefrotik sendromda yüksek tansiyon iki şekilde ortaya çıkabilir:

Nefrotik sendromun kendisine bağlı olarak
Nefrotik sendrom tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı olarak

Nefrotik sendrom yüksek tansiyon yapar mı?

Nefrotik sendromda böbrekler idrara büyük miktarda protein kaçırır, bu da vücutta tuz‑su tutulumu, ödem ve zamanla böbrek fonksiyonlarında bozulmaya neden olur. Tuz ve suyun tutulması, böbrek damarlarının daralması ve böbreklerin sodyumu atma kapasitesinin azalması kan basıncının yükselmesine yol açar. Çocuk nefrotik sendromu ile ilgili çalışmalarda, özellikle steroid dirençli tiplerde hipertansiyon oranlarının %30–60’lara varabildiği bildirilmiştir.

Protein kaçağı (özellikle “nefrotik aralıkta proteinüri”) devam ettikçe, takipte kan basıncında artış görülme riski belirgin şekilde yükselir. Büyük bir çocuk kronik böbrek hastalığı kohortunda, nefrotik düzeyde proteinürisi olanların kan basıncını kontrol altına almakta en zorlanan grup olduğu, hipertansiyonun kontrol oranının diğer gruplara göre çok daha düşük kaldığı gösterilmiştir. Özetle, nefrotik sendromun kendisi ve yol açtığı böbrek hasarı, zaman içinde hipertansiyon gelişmesi için güçlü bir zemin oluşturur.

Hipertansiyon uzun dönemde nefrotik sendrom yapar mı?

Uzun süreli, özellikle iyi kontrol edilmemiş hipertansiyon böbrek damarlarında kalınlaşma ve daralmaya yol açar; buna “hipertansif nefroskleroz” adı verilir ve kronik böbrek yetmezliğinin önemli nedenlerinden biridir. Tipik olarak bu durumda protein kaçağı başlangıçta orta düzeydedir, ancak bazı olgularda nefrotik düzeye ulaşacak kadar artmış proteinüri gelişebilir. Afrika kökenli bireylerde yapılan bir çalışmada, uzun süre kötü kontrol edilmiş esansiyel hipertansiyonu (sebebi bilinmeyen yüksek tansiyon) olan hastalarda nefrotik düzeyde proteinüri ve nefrotik sendromun, önceki düşünülenden daha sık olduğu bildirilmiştir.

Yine de pratikte, nefrotik sendromu olan bir hastada hipertansiyon tek başına en sık neden değildir; çoğu zaman altta yatan başka glomerül hastalıkları (fokal segmental glomerüloskleroz, membranöz nefropati, diyabetik nefropati vb.) bulunur. Ancak uzun yıllar süren, yüksek seyreden tansiyon böbrek dokusunu bozarak ağır proteinürili kronik böbrek hastalığına ve nefrotik sendrom benzeri bir tabloya zemin hazırlayabilir; özellikle tansiyonun çok yüksek, çok yıllık ve çoklu ilaçlara rağmen zor kontrol edilir olduğu olgularda bu risk daha belirgindir.

Nefrotik sendrom tedavisinde kullanılan ilaçlar hipertansiyon yapar mı?

Nefrotik sendrom tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar doğrudan kan basıncını (tansiyonu) yükseltebilir veya mevcut hipertansiyonu kötüleştirebilir.

En önemli gruplar:

Kortikosteroidler (prednizolon vb.):
- Nefrotik sendromun özellikle “minimal değişiklik hastalığı” tipinde ilk basamak tedavisidir.
- Tuz ve su tutulumu, damarların hormonlara duyarlılığının artması, sinir sistemi aktivitesinin yükselmesi gibi mekanizmalarla kan basıncında artışa yol açabilir.
- Çocuk ve erişkin serilerinde steroid tedavisi sırasında hipertansiyon gelişme oranları anlamlı düzeydedir; bazı çalışmalarda nefrotik sendromlu erişkinlerin büyük kısmında ödemli fazda ve / veya steroid kullanımında tansiyon yüksekliği bildirilmiştir.
Kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, takrolimus):
- Steroid dirençli veya sık yineleyen nefrotik sendromda sık kullanılan bağışıklık baskılayıcılardır.
- Böbrek damarlarında daralma, böbrekten sodyum geri emiliminin artması, sinir sistemi aktivasyonuyla belirgin hipertansiyona yol açabildikleri iyi bilinmektedir.
- Bu ilaçlara bağlı hipertansiyon, doz azaltılması veya ilaç değişimi gerektirecek kadar ciddi olabilir.
Diğer immünsupresifler (örneğin bazı biyolojik ajanlar, alkile edici ajanlar) daha az sıklıkla doğrudan hipertansiyonla ilişkilidir; asıl sorun genellikle böbrek fonksiyon bozulması üzerinden dolaylı tansiyon artışı şeklindedir.

Kısacası, nefrotik sendrom hem hastalığın kendisi hem de tedavide kullanılan bazı ilaçlar (özellikle kortikosteroidler ve kalsinörin inhibitörleri) nedeniyle yüksek tansiyon riskini artırır; bu nedenle düzenli tansiyon takibi, tuz kısıtlaması ve gerektiğinde tansiyon düşürücü tedavi çok önemlidir.

Antihipertansif ilaçlar nefrotik sendrom yapar mı?

Genel olarak klasik tansiyon ilaçlarının (ACE inhibitörleri, ARB’ler, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler vb.) nefrotik sendrom yaptığına dair güçlü bir kanıt yoktur; tam tersine ACE inhibitörleri ve ARB’ler protein kaçağını azaltıp nefrotik sendromlu hastalarda koruyucu etki gösterir.

ACE inhibitörleri ve ARB’ler nefrotik sendromda kan basıncını düşürmenin yanı sıra idrardaki protein miktarını azaltarak böbreği koruyucu etki gösterir; bu nedenle nefrotik sendrom‑hipertansiyon birlikteliğinde birinci basamak ilaçlar arasında sayılır.
Literatürde çok nadir, tekil vaka raporları dışında bu ilaç sınıflarının doğrudan nefrotik sendrom başlattığına dair kuvvetli bir ilişki gösterilmemiştir; rutin klinik uygulamada nefrotik sendrom nedeni olarak kabul edilmezler.

Özet

Nefrotik sendrom, tuz‑su tutulumu, böbrek fonksiyon bozulması ve protein kaçakları nedeniyle zaman içinde hipertansiyon riskini artırır.
Uzun yıllar süren, kötü kontrol edilmiş hipertansiyon (yüksek tansiyon) böbrek damarlarını bozarak ağır proteinürili kronik böbrek hastalığına ve bazı olgularda nefrotik sendrom tablosuna yol açabilir.
Nefrotik sendrom tedavisinde kullanılan kortikosteroidler ve özellikle kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, takrolimus) tansiyonu yükseltebilir; bu nedenle tedavi sırasında düzenli tansiyon takibi şarttır.
Klasik tansiyon düşürücü ilaçlar genellikle nefrotik sendrom yapmaz; ACE inhibitörleri ve ARB’ler hem tansiyonu düşürür hem de protein kaçağını azaltarak böbreği korur.