Damardan Antikor Tedavisi (İVİG, Intravenous Immunoglobulin, Immunoglobulin Therapy) ve Yüksek Tansiyon

İntravenöz immünoglobulin (IVIG) tedavisi nedir?

İntravenöz (damar içi) immünoglobulin (IVIG tedavisi, Intravenous immunoglobulin therapy), bağışıklık sistemini güçlendirmek veya aşırı çalışan bağışıklığı baskılamak için damar yoluyla verilen, hazır antikor içeren bir kan ürünü tedavisidir. Yüksek tansiyon (hipertansiyon) IVIG tedavisi sırasında görülebilen yan etkilerden biri olabilir, ancak genellikle geçici, hafif ve doğru izlemle yönetilebilir bir durumdur.

IVIG nedir, hangi hastalıklarda kullanılır?

IVIG; sağlıklı vericilerden toplanan ve virüslerden arındırılarak hazırlanan, yoğunlaştırılmış bir antikor (immünoglobulin G) çözeltisidir. Serum şeklinde damar yolundan (intravenöz) belirli süre içinde, genellikle saatler süren infüzyonlarla verilir.

Kullanıldığı başlıca durumlar şunlardır:

Primer bağışıklık yetmezlikleri (doğuştan antikor eksiklikleri)
Bazı nörolojik hastalıklar (Guillain-Barré sendromu, kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati vb.)
İmmün trombositopeni, Kawasaki hastalığı
Bazı otoimmün ve inflamatuvar hastalıklar (romatolojik, hematolojik vb.)

Çok sayıda çalışma IVIG’nin genel olarak güvenli ve etkili olduğunu, ciddi yan etkinin nispeten nadir olduğunu göstermiştir. Ancak yine de özellikle kalp-damar hastalığı olan, ileri yaşta veya başka risk faktörleri taşıyan kişilerde dikkatli kullanım gerekir.

IVIG ve kan basıncı: Yüksek tansiyon ne kadar sık?

Büyük derleme ve gözlemsel çalışmalarda IVIG’nin yan etkileri; hafif-orta, ciddi ve hayatı tehdit eden şeklinde sınıflandırılmıştır. Hafif-orta yan etkiler arasında baş ağrısı, kızarma, ateş, bulantı, kas-eklem ağrısı ve tansiyon değişiklikleri (bazen yükselme, bazen düşme) sayılır.

2018 tarihli geniş bir derleme, IVIG ile ilişkili ciddi yan etkiler arasında hipertansiyonu da saymakta, fakat bunun göreceli olarak daha nadir bir tablo olduğunu vurgulamaktadır. Araştırmacılar “şiddetli yan etkiler arasında hipertansiyon, anafilaksi, bronkospazm ve bilinç değişikliği”ni belirtmiş ve bu tablo görüldüğünde infüzyonun hemen durdurulması gerektiğini yazmıştır.

20 erişkin hastada yapılan bir klinik çalışmada (Bentley ve ark.), IVIG tedavi kürü boyunca kanın “akıcılığını” (plazma viskozitesi) anlamlı olarak artırmış, ancak sistematik ve kalıcı bir kan basıncı yükselmesi saptanmamıştır. Bu çalışmanın sonucunda, “IVIG kürlerinin tek başına kan basıncını sistematik olarak yükseltmediği, hipertansiyon görüldüğünde bunun doğrudan viskozite artışına bağlı olmadığı” belirtilmiştir.

Kısaca:

Tansiyon yükselmesi IVIG sırasında görülebilir, ancak her hastada olmaz.
Çoğu zaman geçici ve infüzyon sırasında / sonrasında kısa süreli bir durumdur.
Kalıcı hipertansiyon gelişimi nadir ve daha çok başka risk faktörleri olan kişilerde söz konusudur.

IVIG tansiyonu hangi mekanizmalarla etkileyebilir?

Bilimsel çalışmalar tansiyon değişikliklerinin tek bir nedene bağlı olmadığını, birden fazla mekanizmanın katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir. :

Sıvı yükü (hacim artışı)
IVIG serumları belirli bir hacimde sıvı içerir ve bu sıvı damar yoluna verilir. Özellikle kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği veya önceden yüksek tansiyonu olan kişilerde, damarlardaki sıvı miktarının artması, tansiyonun geçici olarak yükselmesine neden olabilir. Bu yüzden bazı hastalarda infüzyon daha yavaş verilir veya toplam hacim dikkatle planlanır.
Plazma viskozitesinde (kan akışkanlığı) artış
Yüksek doz IVIG, kanda dolaşan immünoglobulin miktarını çok artırarak “plazma viskozitesini” (kanın akışkanlığını) yükseltebilir. Birkaç çalışmada infüzyon sonrası serum viskozitesinin normal sınırların üzerine çıktığı ve bunun özellikle yaşlı veya damar hastalığı olan kişilerde pıhtı riskini artırabileceği gösterilmiştir. Ancak başka bir çalışmada da viskozite artışı olsa bile tansiyonda paralel bir artış görülmemiştir.
Damar içi basınç ve damar tepki değişiklikleri
Bazı araştırmalar, IVIG’nin damar düz kasları ve damar iç yüzeyini etkileyen maddeler üzerinden damar tonusu ve kan basıncını kısa süreli değiştirebileceğini öne sürmüştür. Hayvan çalışmalarında bazı preparatların “vazoaktif” (damar daraltıcı / genişletici) etkiler gösterebildiği, ancak bunun klinikte kullanılan doz ve formulasyonlara birebir yansımadığı belirtilmiştir.
Ağrı, stres ve otonom sinir sistemi etkisi
İnfüzyon sırasında ağrı, huzursuzluk, kaygı, baş ağrısı veya rahatsızlık hissi, vücudun “stres yanıtını” artırarak kalp hızını ve tansiyonu geçici yükseltebilir. Bu, tansiyon ölçümlerinde “beyaz önlük etkisi”ne benzer, kalıcı bir yüksek tansiyon anlamına gelmez.

Kimlerde daha dikkatli olunmalı?

Bazı hasta gruplarında IVIG uygulamasında yüksek tansiyon ve pıhtı riski daha yüksek olabilir:

Mevcut yüksek tansiyonu olan hastalar
İleri yaş (özellikle 60 yaş üstü)
Kalp-damar hastalığı (koroner arter hastalığı, inme öyküsü vb.)
Diyabet, hiperlipidemi (kolesterol yüksekliği), şişmanlık
Daha önce pıhtı (tromboz, derin ven trombozu, akciğer embolisi, inme, kalp krizi) geçirmiş olanlar
Uzun süre yatalak olan hastalar
Sigara kullanımı, trombofili gibi kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları
Böbrek yetersizliği veya nefrotik sendrom
Çok yüksek doz ve kısa sürede verilen IVIG tedavileri

Bu nedenle hipertansiyonu olan veya kalp-damar risk faktörleri taşıyan hastalarda:

Başlangıçta ayrıntılı değerlendirme yapılması,
Gerekirse kardiyoloji ve nefroloji konsültasyonu istenmesi,
İnfüzyonun daha yavaş hızda ve daha düşük hacimlerde planlanması önerilmektedir.

IVIG sırasında hipertansiyon nasıl izlenir?

Klinik uygulama rehberleri ve derlemeler, IVIG tedavisi sırasında tansiyon takibinin önemine dikkat çeker. Özellikle risk grubu hastalarda aşağıdaki yaklaşımlar önerilmektedir:

İnfüzyon öncesi kan basıncı ölçümü ve kayıt edilmesi.
İnfüzyon sırasında belirli aralıklarla (örneğin her 15–30 dakikada bir) tansiyon, nabız ve genel durumun izlenmesi.
İlk doz verilirken ve doz artırılırken daha sık kontrol yapılması.
Tansiyon belirgin yükselirse infüzyonun yavaşlatılması veya geçici olarak durdurulması.
Gerekirse tansiyon ilaçlarının gözden geçirilmesi veya ek tedavi planlanması.

IVIG nedeniyle tansiyonu yükselen hastaya ne yapılır?

Hekimler ve hemşireler için yayınlanan rehberler, infüzyon sırasında tansiyonda (kan basıncında) anlamlı artış saptandığında uygulanacak basit bir yaklaşım tarif eder.

Genel prensipler (hastanın durumuna göre hekim tarafından uyarlanır):

Öncelikle infüzyon hızı yavaşlatılır veya geçici olarak durdurulur.
Tansiyon tekrar ölçülür, eşlik eden bulgular (baş ağrısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, görme bulanıklığı, nörolojik şikâyetler) sorgulanır.
Şiddetli baş ağrısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, konuşma bozulması, kol-bacakta güçsüzlük gibi ciddi belirtiler varsa infüzyon tamamen kesilir ve acil değerlendirme yapılır.
Hastanın kullandığı tansiyon ilaçları gözden geçirilir, düzenli ilaçlarını alıp almadığı kontrol edilir, hekim gerekli görürse ek antihipertansif tedavi başlar.
IVIG dozu, uygulama hızı veya kür sıklığı bir sonraki tedavide yeniden planlanır.

İnfüzyonla ilişkili pek çok yan etki infüzyon hızını azaltmak ve semptomatik tedavi (örneğin ağrı kesici, antihistaminik) ile kontrol altına alınabildiği bildirilmiştir. Bu, tansiyon yükselmesi dahil çoğu akut reaksiyonun yönetilebilir olduğunu gösterir.

Tromböz (pıhtı) riski, hipertansiyon ve IVIG

IVIG’nin en çok tartışılan ciddi yan etkilerinden biri arteriyel ve venöz tromboz, yani damar içinde pıhtı oluşumudur. Bilimsel derlemelerde, IVIG ile ilişkili 100’ün üzerinde trombotik olay bildirildiği, bunların önemli bir kısmını inme ve kalp krizi gibi arteriyel olayların oluşturduğu belirtiliyor.

Yüksek tansiyon, bu pıhtı olayları için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir:

Uzun süreli yüksek tansiyon (yüksek kan basıncı, hipertansiyon) damar duvarını yıpratır ve damar sertliği (ateroskleroz) gelişmesini hızlandırır.
IVIG ile birlikte plazma viskozitesi artınca, zaten sert ve daralmış damarlarda kan akışı daha da zorlaşır, pıhtı oluşma ihtimali artar.
Ek olarak, diyabet (şeker hastalığı), kolesterol yüksekliği, sigara, şişmanlık gibi diğer riskler yüksek tansiyonla birleşince risk katlanır.

Bazı çalışmalarda, özellikle inflamatuvar nöropati gibi kronik (müzmin) hastalıklar için uzun süreli, yüksek doz IVIG kullanan hastalarda anlamlı tromboemboli riski bildirilmiştir. Bu nedenle, yüksek tansiyonu ve diğer risk faktörleri bulunan hastalarda, IVIG başlanmadan önce:

Tansiyonun mümkün olduğunca hedef değerlere getirilmesi,
Gerekirse kardiyoloji değerlendirmesi,
İnfüzyon hızının azaltılması ve toplam dozun dikkatli planlanması önerilir.

IVIG alacak hipertansif hastalar için pratik öneriler

(Bu bölüm, hekim-hasta görüşmesini kesinlikle ikame etmez, yalnızca genel bilgilendirme amaçlıdır. Kişisel tedavi planınız mutlaka sizi takip eden doktor tarafından yapılmalıdır.)

IVIG planlanan ve hipertansiyonu olan bir kişinin dikkat etmesi gereken temel noktalar:

Doktorunuza tüm ilaçlarınızı, özellikle tansiyon, kalp, şeker ve kan sulandırıcı ilaçlarınızı eksiksiz söyleyin.
Daha önce geçirdiğiniz kalp krizi, inme, stent, by-pass, bacak damar tıkanıklığı, pıhtı veya emboli öykünüz varsa mutlaka belirtin.
İnfüzyon günü düzenli tansiyon ilaçlarınızı alıp almayacağınızı doktorunuzla önceden netleştirin.
İşlem öncesi ve sonrası yeterli sıvı alımı (doktorunuz aksini söylemedikçe) genellikle önerilir; bu hem tansiyon dengesini hem de böbrek fonksiyonunu destekler.
İnfüzyon sırasında baş ağrısı, göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, bulanık görme, aşırı huzursuzluk hissederseniz derhal hemşireye veya doktora söyleyin.
Evde ise infüzyon sonrası ilk 24–48 saatte olağan dışı şikâyet (şiddetli baş ağrısı, göğüs ağrısı, ani nefes darlığı, tek taraflı kol-bacak güçsüzlüğü, konuşma bozulması) olursa acil başvurun.

Özet

IVIG, birçok bağışıklık hastalığında hayat kurtarıcı ve çoğu zaman iyi tolere edilen bir tedavidir. Yüksek tansiyon, IVIG infüzyonları sırasında görülebilen yan etkilerden biridir; ancak çoğu hastada geçici ve yönetilebilir niteliktedir. Uzun süreli hipertansiyonu olan, kalp-damar hastalığı bulunan veya pıhtı risk faktörleri taşıyan kişilerde, tedavi öncesi iyi bir değerlendirme, infüzyon sırasında sık tansiyon takibi ve gerekirse daha yavaş infüzyon gibi önlemlerle güvenlik önemli ölçüde artırılabilir.

Her zaman için, IVIG ve hipertansiyonla ilgili kişisel riskleriniz ve korunma yollarınız hakkında en doğru ve güncel bilgiyi sizi takip eden hekiminiz verecektir.